TERAPIA ELECTROCONVULSIVANTĂ (TEC) – Dr. Brânduşa Vornicu, medic primar psihiatru

Dr. Brânduşa Vornicu

Medic primar psihiatru

TEC este o modalitate de tratament pentru diverse afecţiuni psihice, fiind considerată printre primele metode biologice aplicate în depresie după 1940 (Cerletti şi Bini).

De regulă, TEC este condiderată o terapie de a 3-a intenţie (după eşec farmacologic şi psihoterapic) – Kellner – 2016, Karayagmurlu – 2019; dar TEC are cele mai bune şi rapide efecte comparativ cu celelalte două (Hussain -2014, Spaans-2015, Ling -2017,2018).

TEC este o procedură ce constă în stimularea electrică a creierului cu producerea de crize generalizate, având ca efect multiple modificări neurobiologice, care interacţionează între ele, ducând la îmbunătăţirea stării clinice.

De-a lungul anilor (după 1940), procedura TEC s-a îmbunătăţit foarte mult, implicând astăzi anestezie generală şi decontracturate musculare cu efectele secundare minime pentru pacient.

INDICAŢII TEC (The Consortium for Research in TEC-CORE)

1. TULBURĂRI DE DISPOZIŢIE
2. a) Tulburare depresivă majoră
3. b) Tulburare depresivă majoră cu simptome psihotice
   2. Depresia majoră cu debut postpartum
   3. Tulburarea bipolară
   4. Pacienţi depresivi rezistenţi la tratament
   5. Tratament de primă linie a pacientului depresiv cu risc suicidar crescut
4. PSIHOZE
   1. Tratament acut şi cronic în schizofrenie
   2. Tulburarea schizo-afectivă
   3. Catatonia
   4. Tulburarea psihotică acută
   5. Tulburarea psihotică postpartum
   6. Sindrom neuroleptic malign

III.    ALTE INDICAŢII

1. Comportament autovatamator sever sau repetitiv în autism
2. Tratamentul agitaţiei şi agresivităţii la pacienţi cu demenţă (a doua opinie a psihiatrului)
3. Tratamentul parkinsonismului sever care nu răspunde la medicaţie (cu fenomene on-off)
4. Epilepsia de lob temporal
5. Pacienţi cu răspuns pozitiv anterior la TEC

FACTORII CARE INFLUENŢEAZĂ ALEGEREA TEC CA ABORDARE TERAPEUTICĂ

1. Urgenţa clinică
2. Viteza de răspuns
3. Răspunsul anterior al pacientului
4. Efecte secundare cognitive

ARGUMENTE PENTRU UTILIZAREA TEC ÎN PSIHIATRIE

1. Neuroimagistic (Kin j-2015) – convulsiile cresc rata:
2. a) neurogenezei şi simptogenezei în hipocamp, girus cingular anterior
3. b) modificări ale fluxului sanguin cerebral şi metabolismului cerebral al glucozei (Takano H.-2007,2011; Suwa-2012)
4. Modificări EEG – creşterea undelor theta în girusul cingular anterior (subgenual) cu ameliorarea simptomelor clinice Mc Cornick L.-2009)
5. Neurochimic – modificări semnificative ale expresiei eliberării (secreţiei) de serotonină, dopamină, acetilcolină, noradrenalină (Baldinger-2014) şi a factorilor neurotrofici BDNF, GDNF (Marana-2007, Zhang-2009)
6. Neuroplasticitate – modificări de volum a întregului creier în special cortex prefrontal, structuri limbice (Joshi-2016) cu evidenta creştere a conectivităţii funcţionale (Abbott C.-2014, Cano H.-2016).

Studiile confirmă:

1. – rate de remisie 48% pentru pacienţi rezistenţi la tratament

– rate de remisie de 64,9% pentru pacienţi fără tratament (Heijnen W.-2010)

1. a) – rate de remisie: – depresie psihotică 95%

– depresie nonpsihotică 83%

        – rata generală de remisie în depresie 87% (Petrides G.-2001)

1. b) – rate de remisie: – depresie psihotică 61%

     – depresie nonpsihotică 55% (Kellner C – 2010)

În schizofrenie (Phutane-2013) – TEC BIFRONTAL este mai eficient decât TEC BITEMPORAL, cu afectare cognitivă mai scăzută.

ADMINISTRARE TEC – CONDIŢII – conform ELECTROCONVULSIVE THERAPY (ECT) – SUMMARY OF THE RANZCP GUIDELINES

1. Evaluare pacient pre-TEC: a) evaluare psihică
2. b) evaluare cognitivă
3. c) evaluare fizică – ex.obiectiv
   2. Medicaţie concomitentă
   3. Consimţământ informat
   4. Managementul anesteziei
   5. Dozare (stabilirea pragului convulsivant)
   6. Plasarea electrodului, -zilor
   7. Monitorizarea în timpul procedurii:
   8. a) – poziţia corectă a pacientului
   9. b) – plasarea corectă a electrozilor
   10. c) – dozarea corectă a impulsurilor
   11. d) – dozarea corectă a anestezicului şi medicaţiei miorelaxante.
   12. Frecvenţa administrării TEC

1. Dozare

Pragul convulsivant este cea mai mică doză electrică care determină activitate convulsivantă evidenţiată pe EEG. Sunt 3 metode utilizate în mod obişnuit pentru a estima pragul convulsivant:

• titrarea empatică a dozei
• vârsta
• stimulul să fie determinat individual bazându-se pe metoda de titrare a dozei. (Ming Li-2020).

2. Plasarea electrozilor
   • Bitemporal (BT)
   • Unilateral drept (RUL) – necesită doze diferite
   • Bifrontal (BF)
   • anterior-temporal drept (LART – Left anterior – right temporal)0

BITEMPORAL (BT) – 2,5-3 cm deasupra ½ distanţa dintre tragus şi unghiul extern al ochiului (cantus ocular): -1,0 msec la 1,5×3 prag

-0,5 msec la 1,5×2,5 prag

UNILATERAL DREPT (FRONTO-TEMPORAL)

– (RUL) – 2cm dreapta vertex (a’ Elia pozitiv)

– (RIGHT UNILATERAL) – 3cm de la unghiul extern al ochiului spre tragus

– 0,3 msec la 6xprag

– 1,0 msec la 5-6xprag

– 0,5 msec la 5-6xprag

BIFRONTAL (BF) – 5cm deasupra fantei palpebrale pe o linie verticală perpendiculară pe pupilă

– 1,0 msec la 1,5xprag

– 0,5 msec la 1,5-2,5xprag

LART – (stâng anterior-temporal drept) – 3cm de la unghiul extern al ochiului spre tragus

– 5cm deasupra faptei palpebrale pe o linie verticală pe pupilă (Ming Li -2020)

Utilizarea BF este în creştere şi are efecte mai mici decât BT.

BF are un impact mai mic asupra ritmului cardiac şi este ALEGEREA pentru tratarea pacienţilor cu risc de aritmie. Tradiţional, impulsul a fost „scurt”, de 0,5-2msec. Recent se foloseşte impuls „ultrabrief” 0,25-0,3msec pentru RUL, cu efecte secundare semnificativ mai puţine. Dacă nu există îmbunătăţiri după 6-12 şedinţe se ia în considerare trecerea de la:

1. a) RUL ultrabrief – la RUL impuls scurt
2. b) BF la BT (Ming Li-2020)

Confirmarea unei crize adecvate:

• răspuns clinic
• durată EEG 25sec sau >
• s-a observat o criză motorie cu activitate musculară
• suprimare post -ictală bună
• calitatea, amplitudinea şi sincronizarea stg-dreapta a înregistrării EEG

Cauze ce duc la calitatea redusă a convulsiilor:

• medicatie anticonvulsivantă
• înregistrare de bază scăzută
• conductoare slabe
• artefacte de mişcare
• modificări în tehnica anestezică

Calitatea EEG şi efectele secundare cognitive sunt cele 2 aspecte ce trebuie monitorizate săptămânal. Dacă sunt necesare peste 12 şedinţe TEC, e necesară a doua opinie a unui psihiatru.

Monitorizarea efectelor secundare cognitive

• evaluarea cognitivă şi clinică trebuie efectuată : a) înainte

1. b) în cursul
2. c) după tratament

–        foarte importantă după fiecare şedinţă TEC este notarea timpului (minute, ore) până pacientul este din nou orientat temporo-spaţial.

Monitorizarea simptomatologiei depresive Scala MADRAS

Recidiva: După 12 şedinţe, în urmatoarele 12 luni, recidiva a fost de 50%; majoritatea în primele 6 luni în ciuda farmacoterapiei (Jelivan A-2013).

Factori predictivi de recădere după TEC:

1. Simptome depresive reziduale
2. Comorbidităţi psihice netratate (tulburare posttraumatică de stress, abuz de substanţă, tulburare de personalitate)

3. Istoric cu rezultate scăzute după tratamentul cu TEC
4. Condiţii medicale ce pot induce exacerbarea tulburării depresive: hipotiroidism, afecţiuni cronice severe însoţite de durere
5. Cicluri rapide bipolare

Pentru a reduce recidivele se recomandă: – tratament suplimentar TEC în primele 6 luni (TEC în fiecare săptămână, timp de 3-4 săptămâni sau mai rar)

– TEC + farmacoterapie

Contraindicaţii (CI):

CI absolute NU există

CI RELATIVE:

1. Tumori cerebrale
   2. Infarct miocardic
   3. Hemoragii cerebrale recente
   4. Anevrism
   5. Dezlipire de retină
   6. Feocromocitom
   7. Situaţii asociate cu risc anestezic ridicat
   8. Aritmii instabi

Efecte secundare după TEC:

1. a) cefalee, mialgii, greaţă, somnolenţă (sunt frecvente,dar se atenuează după terapie simptomatică)
2. b) complicaţiile cardio-vasculare rămân principala cauză de morbiditate şi mortalitate (mortalitate 2,1 la 100.000 – Towing N-2017)
3. c) complicaţiile cerebro-vasculare sunt rare
4. d) confuzia post-ictală poate apare imediat după TEC, dar se desipează pe parcursul zilei
5. e) amnezia antero şi retrogradă poate fi persistentă

1. Amnezia anterogradă privind evenimentele din timpul şi după TEC este frecventă, dar funcţia mnezică revine la normal sau chiar îmbunătăţită (comparativ cu nivelul pre-TEC) în 2-4 săptămâni (Semkosha Mc. Loughlin-2010)
2. Amnezia retrogradă – în special afectarea autobiografică, frecvent după plasarea bitemporală a electrozilor (BT); poate persista săptămâni până la luni după TEC (Sackein-2007). Pierderea permanentă a memoriei retrograde poate să survină la 12% dintre cazurile care beneficiază de BT. Se corelează cu: – vârsta înaintată

– funcţia mnezică premorbidă mai scăzută

– sex feminin

Tehnici de reducere a efectelor secundare cognitive după TEC

1. Utilizarea RUL
2. Reducerea frecvenţei TEC de la 3 la 2 şedinţe pe săptămână
3. Folosirea impulsului ultrascurt în locul celui scurt
4. Terapia focală convulsivă administrată electric (FEAST)
   • abordare relativ nouă
   • foloseşte curent unidirecţional şi o nouă plasare a electrodului (plasare asimetrică); un electrod posterior mare în faţa cortexului motor drept şi un electrod anterior mic deasupra sprâncenei drepte, corespunzător cortexului orbito-frontal drept (Sahlem G.-2016)

Monitorizarea efectelor secundare cognitive (scale)

1. Evaluarea cognitivă Montreal (EcMoCA)
2. Interviul de memorie autobiografică al Universităţii Columbia (CUANI)

Medicamente şi TEC

1. Antidepresivele triciclice pot scădea pragul convulsivant şi cresc ritmul de aritmie cardiacă
2. Litiu creşte riscul de a dezvolta delir post TEC (Li>0,6mEg/l); sunt recomandate niveluri scăzute de Li acolo unde este necesar să fie continuat tratamentul cu Li în cursul TEC:

– se scade doza de Li

– nu se administrează cu o seară înainte şi în dimineaţa cu TEC

3. Benzodiazepinele şi anticonvulsivantele (Valproat, Lamotrigina, Carbamazepina):

se întrerup BDZ şi anticonvulsivantele înainte de TEC

BDZ pot scurta durata convulsiilor şi scad eficacitatea tratamentului în special când se administrează RUL TEC (Ming Li-2020)

4. Antipsihoticele – funcţionează sinergic cu TEC. Combinaţia TEC-Clozapina poate fi un beneficiu terapeutic pentru un pacient cu răspuns inadecvat la Clozapina în monoterapie.

Mecanisme de acţiune TEC

Studiile pe animale, cât şi trialurile clinice din ultimele decenii au contribuit la evidenţierea modificărilor neurobiologice asociate cu inducerea crizelor.

Indubitabil, TEC implică o cascadă de evenimente plecând de la nivel molecular, celular până la circuit neuronal (3 nivele).

Efectele neurobiologice (ale celor 3 nivele) au fost evidenţiate prin diverse tehnici:

• imagistice: PET-CT, SPECT, fMRI (Heindel W, Pfleiderer B, Ohrman P-2017, M.Cano-Catalo-2018
• EEG
• paraclinice (sânge, urină, LCR)
• studii pe animale (ex. Histologice, evaluări genetice moleculare).

Teoriile cele mai importante ale mecanismului de acţiune în TEC pot fi clasificate în:

1. Teoria crizelor generalizate şi pattern EEG
2. Fluxul sanguin şi metabolismul cerebral
3. Bariera hemato-encefalică (BHE)
4. Teoria neurotransmiţătorilor
5. Axa hipotalamo-hipofizo-adrenală
6. Teoria neuroplasticităţii şi neurogenezei
7. Teoria crizelor generalizate şi patthern EEG

Criza generalizată tonico-clonică este necesară pentru efectul terapeutic (Andrade-2014, Farzan-2014). Criza are efect antidepresiv dacă este iniţiată în regiunea prefrontală şi se extinde spre cortex şi subcortex, incluzând structurile diencefalice (cum ar fi hipotalamus – Me Call-2014, Gonzales S.-2009). Disfuncţia diencefalică este implicată în mecanismul patogenic al depresiei şi schizofreniei.

În timpul TEC, pacienţii prezintă o activitate crescută a undelor cu frecvenţă scăzută (0,5-3,5 Hz) în frontal şi prefrontal.

Inducerea undelor lente (delta şi theta) în cortex prefrontal este corelată cu gradul de îmbunătăţire a stării clinice. Această activitate oscilatorie (delta şi theta) poate constitui mecanismul prin care TEC îşi execută efectul terapeutic în depresie şi psihoze (M.T. Valadas-2017).

Creşterea activităţii theta în girusul cingular anterior (ACC) este corelată cu efectul antipsihotic al TEC (Abbott-2014, Bolwing-2014, Farzan-2014, Mc Conich-2009).

1. Fluxul sagvin şi metabolismul cerebral

TEC duce la scăderea fluxului cerebral în cortex frontal, temporal, parietal şi insular şi creşterea în talamus, girus parahipocampal drept (Abbott-2014, Bolwing-2014). Scăderea fluxului sangvin în girusul cingulat anterior (ACC) după câteva zile de la TEC poate fi corelată cu efectul antipsihotic la pacienţii cu depresie psihotică (Mc. Comich-2007).

În ce priveşte metabolismul glucozei, după Abbott(2014) TEC duce la creşterea acestuia în lob temporal medial, amigdala dreaptă, girus cingulat anterior, punte, girus paracentrat drept, parietal stg, occipital stg şi scăderea în cortex prefrontal dorso-lateral, frontal medial şi inferior, temporal inferior stg. Această balanţă cortico-limbică poate fi corelată cu efectul terapeutic TEC (Suwa-2012).

• BHE

În timpul TEC se produce o scădere a funcţionalităţii BHE, criza tonico-clonică fiind asociată cu creşterea permiabilităţii acesteia, acest efect fiind temporar (Bouchart-2014, Hasbetl-2014). S-a sugerat că TEC eliberează o serie de hormoni şi petpide printre care şi creşterea VEGF (Factor vascular endotelial de creştere) care duce la scăderea glicoproteinei P. Aşadar, VEGF acţionează sinergic cu tratamentul farmacologic crescând concentraţia medicamentului în creier.

1. Teoria neurotransmiţătorilor

Implicarea serotoninei, dopaminei, noradrenalinei, glutamat GABA în patofiziologia tulburărilor psihice este larg acceptată (Baldinger-2014).

TEC, la modul general, duce la modificări ale eliberării neurotransmiţătorilor – în sensul creşterii sau scăderii – în zone distincte ale creierului pentru restabilirea balanţei cortico-subcorticale care se reflectă în îmbunătăţtirea stării clinice. De exemplu: TEC creşte expresia receptorilor D1 şi D3 în striatul dorsal şi ventral, nucleul accumbens cu scăderea D2 în girus cingulat anterior; TEC creşte nivelul GABA subcortical şi hipocamp (Abbott-2014, Bolwing-2014, Esel-2008); creşte GLU în ACC şi scade GLU în hipocamp stg.  (Njan S.-2016).

1. Axa HHA

Anomaliile axei HHA sunt asociate cu depresia. Este cunoscută creşterea cortizolului bazal ducând la disfuncţie hipocampică (atrofia hipocampică) – O’Brien I.T.-2004).

Hipocampul este bogat în receptori mineralo şi glucocortocoizi care menţin funcţia bazală a axei prin activitatea de feedback (Bassill-2015, Burgese-2016).

TEC scade nivelul de cortizol la normal la pacienţii cu depresie majoră (Amit Singh-2017).

Reducând cortizolul, TEC induce reluarea funcţionalităţii mecanismelor de neuroplasticitate. Efectul neuroplastic al TEC a fost raportat de către diverşi autori (Oham-2015, Dukart J. -2014, Nordanskog P.-2010, Tendolkar J.-2013). Studii de neuroimagistică au pus în evidenţă creşterea volumului unor structuri cerebrale cum ar fi: hipocamp, amigdala, girus cingulat anterior, cortex temporal medial şi inferior.

1. Teoria neuroplasticităţii şi neurogenezei

Studiile PET-Ct (Lyden H.-2014, OTTa M.-2015) au demonstrat că TEC declanşează modificări în substanţa cenuşie şi albă. Aceste modificări sunt mai pronunţate la nivelul substanţei cenuşii a cortexului prefrontal şi a structurilor limbice implicate în depresie (Abbott-2014, Joshic-2016).

TEC induce modificări suplimentare în hipocamp şi amigdală observate la 72h după iniţierea tratamentului (Abbott-2014).

În tulburările psihice este afectată funcţionalitatea conectivităţii (FC).

Studiile neuroimagistice au relevat că TEC modifică funcţionalitatea conectivităţii în unele arii ale creierului.

Cano M (2016) a raportat scăderea funcţionalităţii conectivităţii între structurile intrelimbice amigdala şi ACC la deprersivi şi creşterea funcţionalităţii conectivităţii între amigdală şi DLPFC după TEC.

În ciuda criticilor aduse, TEC este folosit în practica clinică ca un tratament alternativ eficient la pacienţi depresivi rezistenţi la tratament şi pacienţi cu schizofrenie formă catatonică.

 

 Data,

27.X.2020